Cuestionario de Familia

    (Por favor rellene la siguiente información)

    A qué grupo te quieres unir?

    Dallas Fort Worth

    Por Favor anote a todos los miembros de la familia que participaran (adultos, adolescentes, niños)

    Opcional:

    Nacionalidad(es) de la familia: (Marque la casilla o casillas correspondientes)

    FORMULARIO DE ADULTO

    Marque lo que aplique:


    Marque lo que aplique:


    Marque lo que aplique a la custodia de sus hijos


    Qué emociones ha estado experimentando desde el divorcio?

    Desde el divorcio, ¿ha experimentado algún síntoma físico?


    Está tomando medicamento


    Está recibiendo terapia?


    FORMULARIO DE Niños (A)

    Desde el divorcio prefiero esta solo(a):


    Desde el divorcio la escuela ha sido:


    Desde el divorcio me llevo:


    Desde el divorcio me llevo:


    Desde el divorcio duermo:


    Desde el divorcio como:


    Desde el divorcio a veces siento dolor físico (dolor de cabeza, dolor de estómago . . .)


    Qué emociones ha estado experimentando desde el divorcio?

    Ve a un consejero o terapeuta privado?

    En la escuela?


    Aparte de la escuela


    FORMULARIO DE ADOLESCENTES

    Cómo se han visto afectadas las áreas de su vida desde el divorcio:

    Qué emociones ha estado experimentando desde el divorcio?

    Desde el divorcio a veces siento dolor físico (dolor de cabeza, dolor de estómago . . .)


    Está tomando medicamento?


    Está recibiendo terapia?


    FORMULARIO DE ACUERDO FAMILIAR

    Antes de completar y firmar este formulario, por favor léalo y discútelo con los adultos, niños y adolescentes que desean participar en KidWorks.

    • Entendemos que KidWorks es un grupo de apoyo, y no terapia ni consejería
    • Estamos de acuerdo en asistir a nuestro grupo regularmente. Si faltamos a más de dos sesiones consecutivas, excepto por razones de enfermedades o crisis, es posible que seamos despedidos del grupo. Aceptamos llamar para avisar cuando no podamos asistir a nuestro grupo.
    • Estamos de acuerdo en que un niño o adolescente siempre debe estar acompañado y supervisado por un padre u otro adulto. Estamos de acuerdo en tener siempre un padre u otro adulto que permanezca en KidWorks mientras el niño o adolescente esté en un grupo. Entendemos que el adulto tiene la opción de participar en el grupo de apoyo para adultos.
    • Hemos leído y entendemos el Formulario de Acuerdo Familiar. Hemos discutido esta información y aceptamos cumplir con las normas de KidWorks.

    FORMA DE PERMISO

    Para comunicar la misión y el mensaje de ChristianWorks for Children, a menudo queremos usar citas, historias, obras de arte y otras expresiones artísticas de niños y adolescentes para paneles de anuncios, folletos, boletines informativos, conferencias o seminarios de capacitación. El apellido y la información detallada sobre el niño o adolescente no son mencionados ni se imprimen.

    No se utilizarán fotografías, grabaciones de video o audio, o entrevistas sin que usted y su niño / adolescente nos den un permiso por escrito.

    SUS DERECHOS A LA PRIVACIDAD Y EXCEPCIONES A LA PRIVACIDAD

    Nuestro trabajo con usted y su familia en ChristianWorks for Children es confidencial. La información compartida con el personal, los voluntarios y otros participantes es privada. Sus derechos de privacidad serán estrictamente mantenidos. Sin embargo, hay algunas excepciones importantes a la privacidad que se explican en la parte posterior.

    Por favor lea las siete excepciones a la privacidad antes de firmar a continuación.

    Al firmar este documento, reconozco que he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre la Política de Confidencialidad de ChristianWorks for Children. He leído y entiendo la información de "Derechos a la privacidad y Excepciones a la privacidad". Entiendo completamente y acepto mis derechos a la privacidad y las excepciones a los derechos a la privacidad.

    Siete Excepciones a la Privacidad

    Excepción #1

    La ley de Texas requiere que nuestro personal informe a la agencia gubernamental correspondiente cualquier sospecha de abuso o negligencia física, sexual o emocional.

    Excepción #2

    Si nos enteramos de que alguien con quien trabajamos tiene la intención específica de causar daño a sí mismo, nos reservamos el derecho de informar a otros miembros de la familia y / o hacer las referencias apropiadas si es necesario.

    Excepción #3

    Si tenemos motivos para sospechar el uso o abuso de drogas y / o alcohol por parte de un niño o adolescente, nos reservamos el derecho de informar a los padres.

    Excepción #4

    Si la información es ordenada por el tribunal, intentaremos comunicarnos con usted sobre la orden. Si se opone a la liberación, el tribunal puede exigir el cumplimiento de la orden.

    Excepción #5

    Si nos enteramos que alguien que esta participando en el programa puede cometer un acto violento, podemos tomar medidas para proteger a la víctima contra tal peligro o informar a la policía, o ambas cosas.

    Excepción #6

    Los derechos y las excepciones a la privacidad se aplican a la información divulgada en grupos de apoyo. Se le pide a todos los miembros del grupo a mantener dicha información confidencial, pero ChristianWorks for Children no puede garantizar que lo harán.

    Excepción #7

    En ocasiones, ChristianWorks for Children utiliza ejemplos de casos de niños o adolescentes y sus familias al publicar artículos, realizar capacitaciones profesionales, educación comunitaria y esfuerzos para recaudar fondos. Podemos referirnos anónimamente a su situación en esas circunstancias. El nombre completo de su hijo, adolescente o familia nunca se utilizará sin su aprobación específica por escrito.

    Christian Works for Children

    2214 Hemphill Street Fort Worth, TX 76110

    Ph. 817-502-7789

    AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

    Si desea que un miembro del personal de KidWorks hable con otro profesional o cualquier otra persona sobre alguno de los miembros de su familia, complete este formulario, fírmelo con un testigo y haga que firmen el testigo y llene la fecha. Complete un formulario separado para cada niño / adolescente u organización a la que autorice la divulgación de información.

    Autorizo al personal de KidWorks a divulgar información a:

    Entiendo que este intercambio de información tiene el propósito de beneficiar a mi familia en nuestro apoyo en KidWorks.

    Reglas de seguridad

    KidWorks tiene nueve reglas desarrolladas para garantizar la seguridad física y emocional de los niños y las familias.

    • Regla del alto: Solo se permite tirar objetos blandos. No se pueden arrojar objetos duros en ningún lugar en KidWorks. Cuando se lanzan objetos, deben golpear por debajo de los hombros.
    • Regla de tirar: Throwing soft objects is allowed only. Hard objects may not be thrown anywhere at KidWorks. When objects are thrown, they must hit below the shoulders.
    • Regla de Menospreciar: No debemos lastimar los sentimientos de otras personas al burlarse de ellos o insultarlos. Debemos respetarnos mutuamente.
    • Regla de golpear: Los niños / adolescentes pueden golpear las almohadas o animales de peluche, pero no pueden golpear a otra persona.
    • Regla del Adulto: Los niños / adolescentes deben estar con un adulto en todo momento mientras estén en KidWorks. No podrán salir el edificio si no van acompañados por un adulto.
    • Regla de Protección: Los niños / adolescentes reciben instrucciones de no tocar sangre. En el caso de que vean sangre los niños / adolescentes deben informar a un adulto que limpiará la sangre.
    • Regla de la privacidad: Lo que se comparte en KidWorks es privado y confidencial, y se queda aquí (con excepciones requeridas por la ley de Texas).
    • Regla de paso: Los niños / adolescentes siempre pueden decir "paso" si no quieren hablar.
    • Regla de escuchar: Nos escuchamos respetuosamente, siendo lo suficientemente considerados como para permitir que todos tengan la oportunidad de hablar, si así lo desean.

    Derechos de los Hijos de Padres Divorciados

    Adapted from a decision of the Wisconsin Supreme Court expanded by Judy Branch, M.S.C.F.C.S. and Lawrence G. Shelton, PhD

    El derecho a ser tratado como personas interesadas y afectadas, no como peones o posesiones

    El derecho de amar a cada padre, sin sentir culpa, presión o rechazo

    El derecho al amor, cuidado, disciplina y protección de ambos padres.

    TEl derecho a no ser invitado a elegir lados o decidir dónde quieren vivir.

    El derecho a expresar sus sentimientos sobre el divorcio, como la ira, la tristeza o el miedo.

    El derecho a una relación positiva y constructiva con cada uno de los padres

    El derecho a no tener que tomar decisiones de adultos

    El derecho a permanecer niños, sin que se les pida que asuman responsabilidades parentales o que sean compañeros adultos o amigos a sus padres.

    El derecho al nivel más adecuado de apoyo económico que puede ser proporcionado por los mejores esfuerzos de ambos padres.

    El derecho a no ser atraído hacia los dolorosos juegos que los padres juegan para hacerse daño

    El derecho a no ser puesto en medio de las batallas de los padres.

    El derecho a aprender el comportamiento apropiado de los ejemplos de sus padres.

    El derecho de hacer amigos y participar en actividades escolares y comunitarias.

    El derecho a tener éxito en la escuela y prepararse para la independencia.

    El derecho a conocer sus orígenes y a formar una identidad personal basada en sus experiencias.

    Filosofía de KidWorks

    Cuando los niños se enfrentan al divorcio en sus familias, se convierte en una experiencia dolorosa. Los niños lastimados merecen ser felices y saludables en su estado emocional, espiritual, físico y mental. KidWorks ofrece a los hijos de padres divorciados y a sus padres el apoyo que necesitan y merecen a través del proceso de sanidad.

    • Creemos que el matrimonio es una institución bendita y establecida por Dios que fue destinada a durar toda la vida. Lamentablemente, algunos matrimonios no duran toda la vida. Los resultados del divorcio a menudo son devastadores para los niños y los padres por igual.
    • Creemos que los niños necesitan ayuda especial para superar las pérdidas y los cambios en sus vidas debido a un divorcio. Se producen muchas pérdidas que pueden resultar en un dolor extremo para las familias en divorcio. Los niños necesitan apoyo mientras sufren pérdidas y cambios en sus vidas. Es probable que los adultos en sus vidas que también están haciendo frente al divorcio no puedan estar presentes para ellos emocionalmente. Queremos enseñarles cómo manejar sus pérdidas en lugar de permitir que sus pérdidas los manejen a ellos. Las sesiones de KidWorks ayudarán a los niños y sus padres a lidiar con sus sentimientos y les enseñarán a sobrellevar los sus heridas y luchas emocionales.
    • Creemos que los hijos de padres divorciados tienen derechos y que esos derechos deben ser respetados. Queremos permanecer imparciales por el bien de cada niño y su situación particular. Por lo tanto, no tomamos partido, sino que ofrecemos nuestro amor, apoyo y aliento a cada niño. Para educar a los padres y los niños que participan en nuestro programa, presentaremos una lista de "Derechos de los hijos de padres divorciados" a cada familia que participa en el programa KidWorks
    • Creemos que las familias que sufren cuando enfrenta un divorcio y por eso necesitan recuperarse. Existimos para ver ayudarles a las familias en un momento difícil y ayudarles a iniciar el camino hacia la recuperación. Ofrecemos esperanza y salud.

    “Él sana a los quebrantados de corazón y venda sus heridas.” Salmos 143:7

    Help us build healthy homes and families.

    ChristianWorks for Children is a 501(c)(3) non-profit — EIN: 75-1246028.
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